院内感染対策指針

Ⅰ．院内感染対策に関する基本的な考え方
　 医療従事者は、患者に最適な環境を提供しなければならない。患者及び病院関係職員が微生物感染を受け
　ないよう、最大の努力をする義務を有している。
　安全な医療を実施するために感染対策として標準予防策（スタンダードプリコーション）に加え、微生物の
　主要な感染経路を『接触』『飛沫』『空気』に分類し、それぞれの感染経路を遮断するための感染経路別予
　防策を行っていくものである。

Ⅱ．院内感染対策に関する管理組織機構
　 Ⅱ－１　院内感染対策委員会(ICC)・感染対策チーム（ICT）の設置
　　　上ヶ原病院における院内感染予防対策を討議・検討し、その効率的な推進を図るためICC・ICTを設置
　　　し、ICCは毎月１回定期的に会議を行い院内感染対策について審議検討する。また、緊急時は臨時会議
　　　を開催する。ICTは概ね週に1回程度のカンファレンスを開催し、現状の把握及びその介入について審
　　　議検討する。また、同時にASTカンファレンスも開催し、抗菌薬の使用状況等の確認及び適正使用に向
　　　けた取り組み等について審議検討する。
　 Ⅱ－2　ICTリンクメンバー会の設置
　　　ICTの下部組織としICTリンクメンバー会を設置し、月に1回以上の定例会を行い、院内の感染対策に関
　　　わる職員の育成および院内各部署の感染対策について審議検討する。
　　 【臨時感染対策委員会が開催される場合】
　　　　①院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合
　　　　②病院感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要となっ
　　　　　た場合
　　　　③その他、病院長及び感染対策委員長が必要と認めた場合
　　　　④臨時感染対策委員会は、病院長・ICC/ICT委員長・ICC/ICT副委員長・施設長・事務長・看護部長
　　　　　各部署の長で構成される。
　　 　※ICC・ICT・ICTリンクメンバー会の詳細については院内感染対策予防マニュアル第1章2-01～04を
　　　　 参照

Ⅲ．職員研修に関する基本方針
　　（１）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図る事で、職員の院内
　　　　　感染に対する意識を高め、業務を遂行するうえでの技能やチームの一員としての意識の向上等を図
　　　　　ることを目的に実施する。
　　（２）職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年2
　　　　　回以上、全職員を対象に開催する。
　　（３）研修内容は、病院の実情に即した病院全体に共通する内容で実施する。
　　（４）研修実施内容（研修日時・出席者・研修項目・研修後の感想など）について記録する。

Ⅳ．感染症発生状況の報告に関する基本方針
　 院内感染が発生した場合は、組織として判断を行い迅速かつ適切な対応を行う。
　 また、院内感染報告フローに従い、早急に情報の共有ができコンサルテーションできるように努める。

Ⅴ．アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針
　　（１）各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制
　　　　　圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
　　（２）臨床検査部では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報
　　　　　を日常的に感染対策委員会へフィードバックする。
　　（３）アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況及び患者への対応等を病院長へ速やかに報告
　　　　　する。
　　　　　臨時感染対策委員会を開催し、発生原因を究明し、改善策を立案、実施するために全職員への周知
　　　　　徹底を図る。
　　（４）報告が義務付けられている疾患が特定された場合は、速やかに保健所に報告する。

Ⅵ．指針の閲覧に関する基本方針
　 本指針は、当院ホームページに掲載し、患者及び家族等が常時閲覧できるものとする。

Ⅶ．その他院内感染対策の推進のための基本方針
　　（１）院内感染対策を推進するため、随時「院内感染対策マニュアル」の見直しを図り、新しい情報を
　　　　　提供する。
　　（２）職員は感染マニュアルに従って、標準予防策の実施、手洗いの徹底などの感染予防策の遵守に努
　　　　　める。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成30年11月作成
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和8年1月一部改定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上ヶ原病院ICC/ICT